創立百十周年記念募金
寄附申込書
　　年　　月　　日
 　小樽商科大学長  殿
                            　
       　　　　　　　 郵便番号（　     　－　　 　　）　
                              　
               　     住　　所                             　　　　　                     
                                                                         
      　　　　 　　　 電話番号（    　    －　       －　 　    　）　                    

                  　　 ふりがな
                　　　 ご芳名・法人名等                                     　　　　       
                                　    

小樽商科大学創立百十周年記念事業を支援するため、下記のとおり寄附いたします。

                           　　　  　　 　   記

  １．寄附金額                     　　　　　　　　                      円

　 　　　 ○振込方法　１．銀行振込（・北洋銀行 ・北海道銀行 ・北陸銀行 ・北海道信用金庫）
　 　　　 　 　 　　　２．郵便振替          　　　                                                    
　　　　 　　　  　　 ３．その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　）                    　　　      
　　　 　　  　 
※１～３のいずれかを○で囲んで下さい。
　　　 　　　 　※１の場合はご利用になる金融機関名を○で囲んで下さい。

　　　 　 ○払込予定日　　　　　　　年　　　月　　　日

  ２．お申込み区分  下記の該当箇所にチェック等をお願いします。

　    　① □ 法人・団体　　 　□ 個人       

     　 ② 法人・団体  ・法人・団体等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
の場合      ・ご担当者名                                           　　　　　　　 
       　  　　　　　  ・ご連絡先電話番号 （    　  　　 －　 　　     －　　　　　    　）  
    　  ③ 個人の場合  
　 　  　　 　　       □ 在学生の保護者　（　　　　　年入学／学生氏名    　  　    ／学生番号           ）
　 　  　　 　　　　　 □ 卒業生　　　　　（卒業年　　　　　　年　）　　　　　　  
            　         □ 教職員／元本学教職員                                               　　  
              　       □ 一　般　                                                           　　  
      　
④ 所得税・個人住民税の寄附金控除を受けられる場合は，申告をされる方（学生の場合は
　　　　 　保護者の方）のお名前でご寄附下さい。

３．その他  下記の該当箇所にチェック等をお願いします。
ご寄附いただいた方のご芳名（法人名）と寄附金額を小樽商科大学のホームページ上に掲載するとともに，小樽商科大学広報誌「学園だより」に掲載させていただきます（ホームページ等での公開を希望されない場合は，掲載いたしません）。

　□ご芳名（法人名）と寄附金額の掲載を希望する。
　□ご芳名（法人名）と寄附金額の公開を希望しない。
　□ご芳名（法人名）の掲載のみ希望する。

　 ※ お申込みの後，振込依頼書により，振込銀行等の口座番号をお知らせいたします。
   ※ お申し込みいただきました皆さまの個人情報は、小樽商科大学創立百十周年記念募金に係る運営、
事務手続などに使用させていただきます。なお、個人情報の保護には十分配慮いたします。